Un problema frecuente: Periodontitis Apical posterior al tratamiento endodóntico
Introducción
El principal objetivo del tratamiento
endodóntico es la limpieza y conformación
del sistema de conductos radiculares,
como así también el sellado de estos
en tres dimensiones para prevenir la
reinfección del diente (23,24).
Aunque fue demostrado que la terapia
inicial del conducto radicular es un procedimiento
con un alto grado de éxito
(25,26) (Fig.1, 2, 3).
Publicaciones actuales reportaron valores
de fracasos del 14 al 16 % para los
tratamientos endodónticos iniciales
(25,27) (Fig 4). La alta prevalencia de
lesiones periapicales y la falta de curación
se atribuye a la infección intraradicular
persistente, localizada en los
conductos no instrumentados previamente,
en los túbulos dentinarios, o en
las irregularidades complejas del sistema
de conductos radiculares (28,29). Las
causas extraradiculares de fracasos endodónticos
incluyen actinomicosis periapical
(30) reacción por cuerpo extraño
causada por la extrusión de materiales
endodónticos (31), acumulación de cristales
de colesterol en los tejidos apicales,
o lesión quística sin resolver (32).
Se sabe que al realizar la limpieza y desinfección
del conducto, puede prevalecer
la existencia de biofilms, estos han
sido catalogados como distintos tipos
de microorganismos organizados incluidos
en una matriz (7). Estos biofilms
fueron la causa más común de
persistencia de inflamación y periodontitis
apical (15).
En estudios referidos a alergias, la asociación más importante se
da con los polímeros fríos o autopolimerizables, luego con los
termopolimerizables y por último, con los termomodelables.
Los síntomas aparecen en las primeras horas o días del contacto
con el alérgeno (alergia tipo IV) y desaparecen con la suspensión
del uso de la prótesis4, o bien se agravan con la colonización de
cándida albicans u otras infecciones sobre-agregadas.
Por lo antes expuesto, se hace necesario conocer los componentes
químicos y los procesos físicos utilizados en la fabricación
de los aparatos protéticos, a fin de encontrar
alternativas ante un paciente que presente antecedentes o signos de alergia a las resinas de uso habitual.
También fueron referidos como inductores de enfermedad canalicular crónica. (42).
Es probable que
esas bacterias estén presentes en las paredes dentinarias. (6,16).
En raíces de conductos infectados la capa interior dentinaria, próxima a la
pulpa contiene un gran número de microorganismos (17,19).
Asimismo, en algunos casos la bacteria ha penetrado profundamente dentro de los túbulos dentinarios, tanto que ellas no pueden ser removidas mecánicamente (18-20). Claramente, ninguna técnica presente disponible es capaz de remover la completa capa interna de dentina infectada de un conducto radicular; consecuentemente, la bacteria permanece probablemente en los túbulos dentinarios luego de la instrumentación (21).
En la gran mayoría de estudios de filtración con colorantes, se observó penetración del mismo hasta un 1mm desde el foramen apical, indicando que existen
espacios entre el relleno apical y la pared dentinaria. Se ha demostrado que estos espacios vacíos permiten mover bacterias a lo largo de la obturación del conducto (22).
En las lesiones periapicales el retratamiento no quirúrgico es el de elección ya que resulta menos invasivo que el retratamiento quirúrgico. Las indicaciones para el retratamiento quirúrgico serían obstrucciones de los conductos que no permiten el retratamiento no quirúrgico
(Fig. 5), fracasos en intentos previos de retratamientos endodónticos,
extrusión más allá de los límites apicales de
cualquier material de obturación, en casos de pernos largos
donde sería dificultosa su remoción para acceder a la zona
apical.
Datos de estudios no epidemiológicos han valorado resultados
de retratamientos endodónticos en grandes poblaciones
de pacientes.
Tales estudios posibilitan el análisis más realista
en cuanto a la respuesta de la población, la terapia y el
proveer a los clínicos de mejores valoraciones de pronóstico
y selección del protocolo de tratamiento apropiado (33).
Un reciente estudio que analizó los resultados del retratamiento
endodóntico no quirúrgico desde una perspectiva
epidemiológica, considerando la sobrevida del diente en la
cavidad bucal como evidencia en el éxito del retratamiento,
demostró que un promedio del 89 % de los dientes fueron conservados en la cavidad bucal por un período de tiempo
de 5 años después del retratamiento endodóntico(33). Este
y otros estudios concluyen indicando que las posibilidades
de los dientes retratados endodónticamente y la permanencia
funcional en el tiempo es muy alta (36,37).
El campo de la endodoncia está continuamente cambiando,
mejorando técnicas y materiales para procedimientos endodónticos,
por lo tanto un diente previamente tratado que
presenta una lesión periapical persistente puede ser conservado
con un retratamiento no quirúrgico o con un tratamiento
quirúrgico (Fig. 6, 7, 8, y 9), asumiendo que el
diente es restaurable, periodontalmente sano y el paciente
está decidido a conservarlo. Cuando la decisión es preservar
el diente, el endodoncista enfrenta el desafío de seleccionar
el tratamiento con el mejor beneficio a largo plazo.
La conservación de la pieza dental natural sigue siendo
nuestro principal objetivo.
AUTORES:
Dra. Sonia Ferreyra
Od. Silvina Díaz
Od. Mariela Doliani
Od. Juan José Fernández
Od. Darío Liporacce
Od. Emiliano Olivera
Od. Juan Gastón Robledo
Integrantes de FUNDECO
Fundación Científica para la Educación Continua en Odontología
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